視網膜脫落及疾病



視網膜脫落

視網膜是一片厚度只有0.1至0.5 毫米的透明薄膜,是眼球壁的最內層,又稱為眼底。視網膜一面與玻璃體接觸,另一面緊貼著脈胳膜;就好像照相機中的菲林,是影像成型的關鍵,也是眼內最重要、最複雜但又最脆弱的部分。


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健康眼晴

視網膜脫落



薄薄的視網膜共有十層,第一至第九層統稱為「感覺神經視網膜」,而第十層則稱為「視網膜色素上皮層」。視網膜的第九層最為重要,佈滿感光細胞。


視網膜脫落泛指「感覺神經視網膜」和「視網膜色素上皮層」互相分離,即視網膜的第九層和第十層之間出現空隙和積水,情況好像牆紙剝落一般。視網膜脫落令「感覺神經視網膜」無法得到足夠的血液和營養,新陳代謝產生的廢料也無法被吸收,因此會逐漸枯萎,情況好比相機的菲林走了光一樣,視網膜無法再正常擷取影像並傳送到大腦。


視網膜脫成因


視網膜脫落種類

裂孔性視網膜脫落

牽引性視網膜脫落

滲漏性視網膜脫落

最常見的是裂孔性視網膜脫落,患者若在視網膜撕裂初期及早就醫,只須在裂孔周圍以鐳射激光治療,把裂孔邊燒焊,便能有效防止病情惡化。


視網膜脫落治療

1.充氣性視網膜固定術

在玻璃體內注入特別的氣泡,將脫落的視網膜頂回正常位置,再輔以冷凍或鐳射激光治療。適合視網膜裂縫較細小、視網膜脫落範圍在眼球內上的三分之一及玻璃體較健康的患者。



2.鞏膜外墊壓術

利用特殊硅膠或海綿墊,對視網膜脫落位置的鞏膜產生壓力,使鞏膜向內凸起,頂住脫落的視網膜,因而復位及封閉撕裂處,讓脫落的視網膜組織與下方的色素上皮層再黏合。墊壓術在眼球外部進行,減少了發生眼內感染的風險。


3.微創玻璃體切除術(PPV)

以微創模式,在眼球表面開三個直徑少於一毫米的小洞,直接在眼球內進行玻璃體切除。根據裂孔的大小、位置、病情的發展、病人的年齡及病歷,醫生會選擇不同的治療方式。

PPV是現今治療裂孔性視網膜脫落的主要方法,尤其適用於視網膜有大量裂孔、撕裂範圍大、撕裂位置在眼球較後方或已出現增生性玻璃體視網膜病變C級或玻璃體出血的病人。先進的顯微鏡能讓醫生在切除玻璃體的同時360度搜尋患者視網膜上的所有裂孔,並用鐳射激光作修補。因治療是直接在眼球內進行,效果不但比眼球外的治療方式準確,並能一次過解決玻璃體混濁及飛蚊的問題,效果較徹底。

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(空氣填充術將氣泡(箭咀)注入玻璃體內以產生 頂壓的作用力,將脫落的視網膜頂回正常位置)



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(玻璃體切除術直接進在眼球內進行,效果比眼球外的治療模式準確,是醫治視網膜脫落最徹底的方法。)

步驟一:

在眼球表面開三個小於一毫米的小洞,分別放入光纖照明棒、玻璃體切除儀及灌水針

步驟二:

切除玻璃體來解除視網膜所受的牽引力

步驟三:

直接在眼內用激光修補視網膜的裂縫

步驟四:

視乎患者個別情況而定,在眼內注入生理鹽水、氣體或硅油,壓平視網膜和頂封視網膜裂縫。一般在較嚴重的情況才會用上硅油,因硅油或會導致併發症,往往需要在一段時間後取出。

糖尿病性視網膜病變


糖尿病可區分為兩種:一型糖尿病是由於胰臟缺乏胰島素分泌而造成的;二型糖尿病則是由於身體出現抵抗胰島素功能的狀況而產生的。不論是一型或二型的患者,長期血糖偏高都會損傷血管內皮細胞,引起眼睛視網膜微絲血管病變(又稱糖尿病視網膜病變)。糖尿病視網膜病變的嚴重性與視功能下降的程度、血糖水準控制情況以及患糖尿病時間的長短有關。


幾乎所有一型糖尿病患者在發病後15至20年後都會受到視網膜病變影響,其中兩至三成的患者更有失明之虞,而超過六成的二型患者會有不同程度的視網膜病變。如患者血糖控制不善,病變則有機會提早出現,因此糖尿病患者應定期檢查眼底。


糖尿病視網膜病變症狀

糖尿病視網膜病變初期通常都是無聲無息、沒有明顯徵兆的。多數病人沒有明顯症狀,視功能不受影響。但若血糖控制不穩定,血管內皮細胞就會受到永久破壞,引起一連串的眼底病變,例如:微血管瘤、糖尿黃斑水腫、視網膜新生血管,甚至視網膜脫落或青光眼,嚴重者更有失明的危機。如果能及早發現並進行針對性治療,病人的視功能大多數可以保留。


糖尿病視網膜病變風險

1.黃斑水腫:

黃斑部位於視網膜正中心,是視功能最敏銳之處。黃斑部容易水腫,感光機能也相對變弱。



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(光學相干斷層掃描:黃斑區水腫、隆起)



2.眼內出血:

新生血管破裂造成眼內出血,又稱為玻璃體出血,光線通過瞳孔後被混濁的玻璃體阻攔,視功能會急劇下降。


3.視網膜剝離:

眼球內反復出血會導致疤痕化,使視網膜變形,甚至造成視網膜剝離。


糖尿病視網膜病變治療

糖尿病患者必須嚴格控制血糖、血壓和血脂肪。但即使在嚴格控制的情況下,糖尿病視網膜病變還是有可能會出現或持續惡化而影響視功能。因此,病人應定期作全面眼底檢查,一旦發現有視網膜病變徵狀,就要及早治療。


本中心針對糖尿病視網膜病變的治療方法主要有以下幾種:

  1. 激光光凝治療

    局部激光光凝術可用於治療非增殖性視網膜病變的黃斑部水腫,利用激光直接打在有滲漏及微絲血管瘤的位置。而全面激光光凝術則有助增殖性視網膜病變患者避免進一步的血管增生,降低玻璃體出血及視網膜剝離的危險性。這種方法是在黃斑部以外的視網膜進行全面的視網膜激光治療。

  2. 藥物注射

    利用眼內玻璃體藥物注射,如:類固醇或抗血管生長因子藥物,以治療黃斑部水腫或異常血管增生。

  3. 微創玻璃體切除術

    如患有玻璃體出血而無法通過自身吸收,或同時出現牽引性視網膜脫離的病人,可考慮接受玻璃體切除治療。這是一項微創治療,目的是將充滿血液或血塊的玻璃體切除,這樣便可清洗玻璃體並解除視網膜受牽引的風險。



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視網膜色素變性

視網膜是一個具有感光細胞的精細組織,其功能如同攝影機一樣,可把接收到的影像轉化為神經信號,並且負責傳送視覺影像到腦部。視網膜色素變性是一種視網膜疾病,由於視網膜的感光細胞發生異常變性而導致的。患上此眼疾會出現夜盲、視功能漸進性減退及視野收窄,嚴重時甚至可致失明。


視網膜感光細胞主要有錐細胞和桿細胞,而這兩者都依附於色素上皮細胞,需要由之提供養分及處理代謝廢物。在視覺功能方面,兩者各司其職,錐細胞負責中央視覺及辨別顏色,桿細胞負責周邊及晚間視覺。一般來說,當桿細胞退化時,會導致夜盲或周邊視野狹窄的現象;而錐細胞退化,會導致中央視覺減退及辨色能力喪失。

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(視網膜內有兩種感光細胞,桿細胞負責周邊及暗視功能,錐細胞負責中央視覺和色覺)

視網膜色素變性成因

視網膜色素變性的患病率約為1:5000,發病與基因變異有關。一般而言,如果發病年齡大,則病情較輕,失明較遲,多為常染色體顯性遺傳,約兩成病人屬於這類遺傳方式;而如果發病年齡小,則病情較重,失明較早,多為性染色體連鎖隱性遺傳,約一成病人屬於此類。不過,目前的基因發現也未能完全解釋所有病人的發病,有關研究仍在進行中。


視網膜色素變性檢查

由於視網膜色素變性有多種類型,疾病的表現存在差異,醫生除了通過檢查眼底來作診斷外,還可以同時通過一些特殊檢查來協助。這些檢查包括:


1.視網膜電流圖

這是一種用電流測試視網膜細胞反應的方法,使用這種檢查可以在出現明顯臨床症狀之前,得知視錐細胞和視幹細胞的病變。正常情況下,隨著視網膜細胞感光的過程會出現不同高低的電流波,而視網膜變性病人的波幅會減低,甚至沒有任何波動。


2.視野檢查

通過視野檢查,量度周邊視覺和視野範圍,可以測量視網膜的功能,視網膜色素變性病人會呈現視野狹窄、環狀盲點等狀況。


3.眼底螢光血管造影

透過造影,可見彌漫性點狀螢光斑、細小動脈變細、脈絡膜背景螢光明顯、色素斑明顯和視神經顏色較淡的情況。而黃斑有可能出現水腫而出現螢光滲漏。


4.暗適應檢查

暗適應檢查異常可達100%。

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(視網膜色素變性眼底會出現典型的特殊形狀色素沉積)


視網膜色素變性治療

近年來科學家研究的神經生長因子、幹細胞技術以及視網膜晶片(即人工視網膜系統),給視網膜色素性病變病人帶來了新的希望。其中神經生長因子和幹細胞技術可有助受損神經細胞修復再生,而視網膜晶片可令因眼疾而失去視覺的病人恢復部分視覺。因為這類病人的視網膜感光細胞雖然受損,但視神經功能正常,仍可傳遞視覺訊號到腦部。本中心治療視網膜色素變性除注射神經生長因子外,還配合針灸,以作為此病的一個輔助治療。


視網膜靜脈阻塞

視網膜的其中一個重要血液供應系統是視網膜動靜脈系統。視網膜中央動脈從視神經中央進入眼內,生出分支,遍佈整個視網膜,為視網膜的前半部分的細胞提供養分。而動脈血液經毛細血管微循環後,慢慢流入分支視網膜靜脈和視網膜中央靜脈,最後經視神經中央進入身體的血液循環系統。


若發生靜脈血管淤塞病變,細胞將失去養分供應,代謝廢物不能及時排走。在血管淤塞部分下游的細胞便很可能慢慢死去而不能再修復,從而影響視網膜功能,使視功能受到破壞。



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(視網膜中央動脈在視神經內進入眼底,經迴圈後匯入中央靜脈,最後經視神經進入身體循環。)



視網膜靜脈阻塞成因

1. 血管內因素:

血液黏稠度增高,甚至發生凝血。血小板異樣、血脂肪或膽固醇太高、凝血機制異常、血糖過高、最常見栓塞來源是膽固醇栓塞、血小板纖維栓塞及鈣化性栓塞。


2. 血管壁因素:

血管發生炎症,可以導致炎性滲出大量增加,而可能引起靜脈血管發生栓塞。


3. 血管外因素:

高血壓控制不良及血管粥樣硬化時,硬化的動脈可能會壓迫附近的靜脈,而處於動靜脈交叉位置的視網膜靜脈更易受到硬化的動脈所壓迫而發生病變。青光眼患者,由於眼壓過高,以致視網膜血管阻塞的機會比正常人高出許多。



視網膜靜脈阻塞治療

1、抗新生血管生長因子藥物:

包括樂舒晴(Lucentis®)、癌思停(Avastin®)及最新藥物愛亮眼(Eylea®),眼內注射這類藥物用於治療靜脈阻塞所併發的新生血管和黃斑水腫。藥物可有效抑制視網膜新生血管及視網膜血管滲漏,有助維持甚至提升視功能;這些藥物還能同時與類固醇或者視網膜激光一併使用,加強治療效果。


2、眼內注射類固醇藥物:

能有效改善黃斑水腫,而且一次注射藥效能維持數月,為病人免去頻密重複注射的不便,成為治療視網膜靜脈阻塞的新選擇。


3、視網膜激光光凝:

將缺氧的視網膜破壞,以減低水腫同時舒緩視網膜缺氧的情況,從而預防血管併發症的發生。



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  (中心性視網膜靜脈阻塞病人出現黃斑水腫(上圖),在接受藥物治療後水腫消失(下圖))


飛蚊症


「飛蚊症」學名為玻璃體混濁。隨着眼睛老化、玻璃體萎縮,變得液化,逐漸積聚成塊,便會形成不同形狀的黑點或暗影,飛舞飄動;有的像小雨點、圓圈、雲、網狀、變形蟲或蜘蛛,如同有蚊子在眼前飛舞,尤其在光線充足、單色的背景上更為明顯。


「飛蚊症」也有良性及惡性之分,「良性」飛蚊是正常的老化現象,患者可將注意力轉移或閉上眼睛稍作休息,以減少飛蚊症的滋擾。「惡性」飛蚊就是突然出現大量「飛蚊」,且伴有其他症狀,如閃光或視力變差,可能是視網膜有破洞或脫落、糖尿上眼令眼底出血等問題而形成,要立即求醫。


飛蚊症成因

  • 隨著年紀上升,眼睛玻璃體退化、混濁

  • 生理性因素和病理性因素

  • 視網膜出現裂孔、剝離

  • 因糖尿病、高血壓、眼中風等而引起的眼睛出血、發炎

飛蚊症種類

1.良性飛蚊

大部分的飛蚊都是良性的,良性飛蚊又稱為生理性飛蚊,基本上對眼睛無害,包括以下兩類:


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(1)胎兒在出生以前,眼球內的玻璃體充滿血管,血管內有血細胞。這些血管通常在胎兒出生前會被自然吸收。如果未能完全吸收,部分玻璃體的「血管殘留」在玻璃體內,便會出現飛蚊(圖2)。

(2) 隨著年齡的增長,啫喱狀的玻璃體會逐漸發生變性,出現凝縮和液化 (Liquefaction)。部分玻璃體中的纖維在液化過程中聚合成絮狀、絲狀、絲狀、無色透明的浮游物,懸浮在液化了的玻璃體中,形成飛蚊(圖3)。年長人士和近視患者一般較常出現這些情況,而近視患者出現這些問題的年齡會較早。


2.惡性飛蚊

惡性飛蚊可以是一些嚴重眼疾的警告信號,包括後玻璃體脫落、視網膜退化及撕裂、糖尿眼或老年黃斑退化導致玻璃體出血、葡萄膜炎等,應及早治療。


飛蚊症治療

對於無併發症的良性飛蚊症,一般都只是觀察而不予治療。但部分病人對飛蚊的症狀無法忍受,嚴重者甚至會感到視功能受干擾且影響生活,則值得考慮治療。目前治療的方法主要有激光和微創玻璃體切除治療,其中微創玻璃體切除的風險較低,成效較好,成為越來越普遍用於治療症狀明顯飛蚊症的方法。


  1. 激光治療

    用於把較大和集中的玻璃體浮游物打散,以改善及消除飛蚊症狀。過程約15至20分鐘,少有痛楚,可於局部麻醉下進行。但並不是所有患者都適合這種治療,如:「飛蚊」較鬆散或位置太接近黃斑或晶體,便不宜進行,以免導致白內障或黃斑受損等併發症。


  2. 玻璃體切除治療

    用以治療玻璃體混濁,治療過程需時僅10至15分鐘,傷口小(小於1mm),毋須縫線,復原期短。治療只須表面麻醉,在鞏膜(即眼白)位置製造兩個微創切口,一個作為切割入口,一個作為生理鹽水灌注通道。由於患者視神經沒有被麻醉,醫生能即時與患者溝通,確認是否已清除乾淨混濁的玻璃體。

    此技術能切除混濁的玻璃體、恢復玻璃體腔內的屈光間質透明性,可與白內障治療同時進行,患者在清除混濁的晶體同時處理混濁的玻璃體,有助於術後進一步提升視力質素。


玻璃體切除治療的好處

傷口細,無需縫線,治療時間短,恢復快

治療儀器定位系統有效、精細,降低周圍組織損傷的風險

恢復玻璃體腔內屈光間質的透明性

能與其他治療同時進行


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